*разбор полетов, саморазвитие группы, системный анализ проблем

Сегодня мы поговорим о том, как выстраивать грамотную систему работы над ошибками.

К сожалению, все еще встречаются такие менеджеры и руководители, которые думают, что тренингом можно решить какую-нибудь серьезную системную проблему. Однако, проблемы решает грамотно выстроенный процесс. Обучая людей в компании нужно думать, в первую очередь, о том, как дальше эти люди будут работать со своими знаниями, как они их будут поддерживать и развивать, что их будет мотивировать, кто или что будет помогать в решении возникающих трудностей и так далее. Если в ржавом и разбалансированном механизме смазать одну шестеренку, то, к сожалению, весь механизм лучше работать не будет.

Я часто ловлю себя на том, что при обсуждении обучения персонала с заказчиком услуги или руководителем того или иного подразделения, одним из первых моих вопросов звучит: “а как к вам возвращаются ошибки?”

Сейчас я поясню, что имею в виду и, поверьте, это очень интересная и важная тема.

Что я называю системой возврата ошибок? Представим большую группу людей, занимающихся каким-то важным делом. Допустим, что один из этих людей ошибся. Что происходит? Скорее всего, к нему подойдут (какие-нибудь проверяющие), исправят ошибку и сделают выговор. В рассмотренной системе “возврата ошибки в организацию” нет, так как ситуация осталась в опыте самого “накосячившего” и того, кто эту ошибку нашел.

Давайте модернизируем систему. Теперь, если человек ошибся, то проверяющий дополнительно анализирует причину ошибки и вносит предложения по оптимизации работы “накосячившего”, чтобы он в дальнейшем не ошибался.

Еще модернизируем систему. Теперь помимо перечисленного все люди производства будут узнавать о возникающих ошибках, чтобы самим их не допускать.

ЕЩЕ модернизация! Помимо всех мер эта ошибка передается в службу обучения. И при поступлении нового сотрудника на рабочее место – ему проводят инструктаж, в котором учитываются возникшие ранее ошибки.

Есть еще (минимум) один вариант модернизации системы возврата ошибок. Сможете придумать? :) (я подскажу – там участвует процесс автоматизации).

Поезда

Мой отец всю жизнь проработал машинистом электропоездов (наземные поезда и подземные — метро). За время своей карьеры он изучил вдоль и поперек все возможные инструкции, регламенты и схемы, что позволило помимо своих прямых обязанностей заниматься еще и обучением коллег, и техническим обслуживанием самого подвижного состава (чем он сейчас и занимается). За время его работы происходило всякое – это вообще тема отдельной большой и интересной книги. Но нам будет интересна “система возврата ошибок” о которой я узнал еще ребенком:

Если происходит какой-нибудь инцидент (кто-то пострадал вследствие нарушения инструкций, произошла авария и т.д.) – каждый сотрудник (под подпись!) знакомится с описанием инцидента, в котором указывается:

  • Что произошло.
  • Почему это произошло.
  • Что надо было сделать.
  • Какие меры предприняты.

Знакомясь с конкретными разобранными инцидентами каждый машинист:

  • Понимает опасность нарушения тех или иных предписаний;
  • Учится принимать решение в похожих ситуациях;
  • Понимает смысл действующих правил и регламентов;
  • Каждое правило закрепляется на эмоциональном уровне.

Существовали и другие дополнительные формы «знакомства» с инцидентами: дополнительные инструктажи, заполнение персональных формуляров, проверки и тестирования.

Кто-то не установил правильные тормоза, поезд “укатился” и протаранил другой – пострадали люди; какой-то сотрудник проигнорировал правила безопасности и получил серьезную травму; где-то машинист принял неверное решение и в результате поезд сошел с рельсов. Каждая ситуация “возвращается” всем сотрудникам, попадая в общую копилку опыта.

Нужно понимать, что не всегда ошибки связаны с действием людей – зачастую это проблема самих правил и регламентов, которые должны меняться под действием “системы возврата ошибок”. Такое случалось, например, когда произошла крупная авария из-за того, что машинист сильно устал и проехал запрещающий сигнал (переписывались нормы отдыха, а позже внедрялась система, не позволяющая такого проезда).

Космос

Канадский летчик-испытатель и астронавт Кристофер Хэдвифлд (Christopher Austin Hadfield) в своей книге “Руководство астронавта по жизни на Земле. Чему научили меня 4000 часов на орбите” также описывает “системы возврата ошибок”, с которыми он сталкивался:

“Каждый понедельник мы собирались вместе на обсуждение безопасности полетов и говорили обо всем, что могло привести к гибели на предыдущей неделе. Иногда летчики признавались в базовых ошибках и оплошностях, а остальные участники должны были попридержать осуждение. После четырехчасовой тренировки мы обычно тратим около часа на обсуждение, но это ничтожно мало. После космического полета «разбор» длится целыми днями в течение месяца или больше, по одной теме за каждую встречу. ”

Кристофер рассказывает, как проходят такие встречи, какие вопросы задают космонавтам и во что эти обсуждения превращаются:

“Одна из главных целей обсуждения – изучить каждый полученный урок, а выводы внести в так называемые «Полетные правила», чтобы каждый сотрудник организации смог воспользоваться этими результатами. «Полетные правила» – это с большим трудом полученный запас знаний, записанный в форме инструкций, в которых указан последовательный порядок действий в разных ситуациях и сказано, почему нужно делать именно так. По сути это крайне подробный, стандартный план действий в ситуациях, развивающихся по прописанным сценариям.”

Call-центр

Когда я занимался контролем качества (прослушивал звонки, читал переписки с клиентами, учил и давал обратную связь операторам), то тоже замечал, что одна и та же ошибка в течение нескольких месяцев возникает то у одного, то у другого оператора. Без “системы возврата ошибок” работать с различными неэффективными действиями – все равно, что сражаться со сказочным драконом, где ты рубишь ему голову, а вместо нее вырастает еще две.

Медицина

Томас Генри Марш (Henry Thomas Marsh) известный британский нейрохирург в своей книге “Не навреди. Истории о жизни, смерти и нейрохирургии” описывает свои “утренние собрания” с коллегами и новичками, на которых они рассматривают нестандартные случаи из текущей практики, обсуждают поступивших больных, делятся советами по предстоящим сложным операциям.

И опять среди ординаторов, присутствовавших на собрании, были сплошь новички – я не увидел ни одного знакомого лица. Один из них представлял первого пациента.

– Прошлой ночью поступил только один пациент, – сказал он, вглядываясь в рентгеновский снимок на мониторе. – Ничего интересного.

Ординатор сидел спиной к аудитории, откинувшись в кресле. Судя по всему, он пытался выглядеть крутым, но вместо этого напоминал неуклюжего подростка.

– Никогда так не говорите! – воскликнул я. – Вы кто, кстати. И кем хотите стать, когда вырастете? – стандартный вопрос, который я задаю всем новым стажерам.

– Хирургом-ортопедом, – ответил он.

– Сидите прямо и смотрите нам в глаза, когда говорите, – отчитал я молодого человека и объяснил, что медицинская карьера во многом зависит от того, насколько хорошо он будет преподносить себя и своих пациентов на подобных собраниях.

Повернувшись к старшим ординаторам, я спросил, согласны они со мной или нет. Те вежливо рассмеялись и утвердительно закивали. Я велел вразумленному стажеру рассказать о поступившем ночью пациенте.

Чуть смутившись, он повернулся к нам лицом.

– Это женщина семидесяти двух лет, которая дома упала в обморок.

Немного поколдовав с клавиатурой, он начал выводить на стену снимок мозга.

– Погодите! – прервал его я. – Давайте немного поговорим о пациентке, прежде чем смотреть на снимок. Знаем ли мы что-нибудь об истории болезни, в хорошей ли форме была пациентка, нуждалась ли она в помощи других людей? При каких обстоятельствах случился приступ?

(…)

– Так-то лучше, – одобрительно сказал я. – Могу себе представить, в каком она состоянии. Наблюдались ли у нее неврологические расстройства, когда вы осматривали ее прошлой ночью?

Он выглядел растерянным.

– Я не проверил.

– Так как же вы узнали, сколько у нее баллов по шкале комы?

– Мне сказал врач из местной больницы… – Его голос дрогнул.

– Надо было обследовать ее самостоятельно. Но, – добавил я, чувствуя необходимость сгладить удар, – вы же здесь, чтобы учиться.

Я повернулся к старшим ординаторам, которые наслаждались «ритуальным бичеванием» новичка.

Также мне известно, что в некоторых наших медицинских клиниках проходят регулярные внутренние конференции врачей по специальностям, на которых опять же, группа учится на ошибках и успехах друг друга.

Особенно важно думать о системе возврата ошибок в активно растущих компаниях. Зачастую люди, занимающиеся контролем качества, обучением или разбором жалоб знают о типичных ошибках. Если заранее не продумать систему взаимообучения, то при большом потоке новичков общее качество работы неуклонно скатится к негативным значениям.

Итак, из чего же должна состоять «система возврата ошибок»?

  1. Анализ и накопление опыта. Подумайте и ответьте себе на вопрос – собирается ли в вашей компании статистика по количеству и типам ошибок? Можете ли вы с уверенностью ответить на вопросы: сколько и каких ошибок в этом дне/неделе/месяце? Есть ли возможность посмотреть динамику по прошлым временным интервалам. Кто конкретно или какой отдел допускает больше всего ошибок и в чем?

Помните замечательное правило? Нельзя управлять тем, чего невозможно оценить и посчитать.

  1. Регламент работы с найденной ошибкой. Необходимо продумать (и прописать) действия, которые последуют за найденной ошибкой.

 При проверке следует проанализировать причины:

  • Невнимательность.
  • Некорректные или отсутствующие процедуры.
  • Технические ограничения.
  • Несовершенство инструментов.
  • И т.д.

В зависимости от причин, выбрать одно или несколько действий:

  • Персональная обратная связь.
  • Передача в отдел обучения для пополнения стартовой программы.
  • Передача информации наставникам и внесение в чек-листы практики.
  • Изменение или совершенствование процедуры.
  • Дополнительное обучение персонала.
  • Пополнение списка “распространенных ошибок”
  • Информационное сообщение другим участникам процесса (только не в формате – «вот смотрите, какой негодяй Иванов, давайте все ходить и смотреть на него презрительно…» Персоналий стоит совсем избежать.)

А также следует проверить, что:

  • Ошибка не повторяется.
  • Из-за внесенных изменений не страдают другие процессы.
  • Изменения не входят в конфликт с другими действующими регламентами и процедурами.
  1. Информационное наполнение базы знаний. Все получившиеся результаты должны собираться и актуализироваться в общей базе знаний. Каждый специалист, столкнувшийся с той или иной проблемой должен иметь возможность найти ответ на свой вопрос. “Базой знаний” может быть большая информационная система, печатные формы, специальный консультант-эксперт, подручная инструкция, чек-лист и т.д.

А в вашей компании есть система возврата ошибок?

 

Расскажи друзьям!